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（もしよろしければ）
0〜20歳   20〜25歳   25〜30歳   30〜40歳   40〜60歳   60歳以上  

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市町村（注文者）[御住所は最後まで書くようよろしくお願いいたします]  

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ここからは、注文者と一緒ならば書かなくてもかまいません。

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をなさるお客様は、そのお振込み人様の名称をお書き下さい。

クレジットカードにての2分割お支払い   
クレジットカードでお支払いを選択された方は、
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もし、３万円以上買い物された方で「２分割払い」
をご希望の方は、下の欄に「分割」とお書き下さい。

だるま、カラー（赤以外）  
特になければ、普通の「赤」に仕上げます。

正面の文字  
特になければ、写真のとおりの「福入りに仕上げます。

左右の文字（右）   
特になければ「大願成就」「家内安全」に仕上げます。

左右の文字（左）  
特になければ「大願成就」「家内安全」に仕上げます。

少林山シール(\500)

はい   いいえ  

ホームページアドレス  
あったらでかまいません。

コメント  

だるまの両目シール(\0)
だるまの両目シールの必要なお客様は「はい」をお選び下さい。
シールはここで選択されたお客様のみについてまいります。
はい   いいえ  

だるまの説明書(\0)
説明書の必要なお客様は日本語か英語のものかを
お選び下さい。説明書はここで選択されたお客様のみについてまいります。
日本語   英語   必要ない  

合計金額   
できたらでかまいません。
...ちなみに、下の「スタート」から、「プログラム」を選んで、「アクセサリー」にたどり着くと、あります..「電卓」。(*^_^*)